ကသံၣ်ကသီပှၤဟ့ၣ်မၤစၢၤတၢ်
Bariatric Surgery Commercial Pre-Authorization Request Form (Medical Policy IV-19) (PDF)
တၢ်ဃုသ့ၣ်ညါတၢ်အစၢ
တၢ်ပာ်ဖျါ 2431 - 2440 လၢ 4030 အစၢတဖၣ်အကျါ
ကသံၣ်ကသီပှၤဟ့ၣ်မၤစၢၤတၢ်
Neurotrophic Keratitis - Medicaid
Prior Authorization, Quantity Limit
တၢ်ရဲၣ်တၢ်ကျဲၤစးထီၣ်မူ၀ဲ အမုၢ်နံၤမုၢ်သီ- လါစဲးပတ့ဘၢၣ် 01, 2025
ကသံၣ်ကသီပှၤဟ့ၣ်မၤစၢၤတၢ်
Neurotrophic Keratitis - Commercial
Prior Authorization, Quantity Limit
တၢ်ရဲၣ်တၢ်ကျဲၤစးထီၣ်မူ၀ဲ အမုၢ်နံၤမုၢ်သီ- လါစဲးပတ့ဘၢၣ် 01, 2025
ကသံၣ်ကသီပှၤဟ့ၣ်မၤစၢၤတၢ်
Hemophilia Factor IX - Commercial
Prior Authorization, Quantity Limit
တၢ်ရဲၣ်တၢ်ကျဲၤစးထီၣ်မူ၀ဲ အမုၢ်နံၤမုၢ်သီ- လါစဲးပတ့ဘၢၣ် 01, 2025
ကသံၣ်ကသီပှၤဟ့ၣ်မၤစၢၤတၢ်
Gattex (teduglutide) - Commercial
တချုးတၢ်ဟ့ၣ်စိဟ့ၣ်ကမီၤ
တၢ်ရဲၣ်တၢ်ကျဲၤစးထီၣ်မူ၀ဲအမုၢ်နံၤမုၢ်သီ- လါနိၣ်၀့ဘၢၣ် 01, 2024
ကသံၣ်ကသီပှၤဟ့ၣ်မၤစၢၤတၢ်
Egrifta (tesamorelin) - Medicaid
Prior Authorization, Quantity Limit
တၢ်ရဲၣ်တၢ်ကျဲၤစးထီၣ်မူ၀ဲ အမုၢ်နံၤမုၢ်သီ- လါစဲးပတ့ဘၢၣ် 01, 2024
ကသံၣ်ကသီပှၤဟ့ၣ်မၤစၢၤတၢ်
Egrifta (tesamorelin) - Commercial
Prior Authorization, Quantity Limit
တၢ်ရဲၣ်တၢ်ကျဲၤစးထီၣ်မူ၀ဲ အမုၢ်နံၤမုၢ်သီ- လါစဲးပတ့ဘၢၣ် 01, 2024
ကသံၣ်ကသီပှၤဟ့ၣ်မၤစၢၤတၢ်
Coagulation Factor VIIa - Commercial
Prior Authorization, Quantity Limit
တၢ်ရဲၣ်တၢ်ကျဲၤစးထီၣ်မူ၀ဲ အမုၢ်နံၤမုၢ်သီ- လါစဲးပတ့ဘၢၣ် 01, 2025
ကသံၣ်ကသီပှၤဟ့ၣ်မၤစၢၤတၢ်
Bonjesta, Diclegis - Commercial
Prior Authorization, Quantity Limit
တၢ်ရဲၣ်တၢ်ကျဲၤစးထီၣ်မူ၀ဲအမုၢ်နံၤမုၢ်သီ- လါနိၣ်၀့ဘၢၣ် 01, 2024
ကသံၣ်ကသီပှၤဟ့ၣ်မၤစၢၤတၢ်
Bempedoic Acid - Medicaid
Prior Authorization, Quantity Limit
တၢ်ရဲၣ်တၢ်ကျဲၤစးထီၣ်မူ၀ဲ အမုၢ်နံၤမုၢ်သီ- လါစဲးပတ့ဘၢၣ် 01, 2025